[TPHCM] Đợt cấp COPD là bệnh gì

Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một cấp cứu nội khoa thường gặp, tần suất nhập viện và tử suất vì đợt cấp của bệnh nhân COPD ở nước ta rất cao và gây một gánh nặng tài chính cho gia đình và xã hội.

Chứng tỏ việc kiểm soát bệnh này chưa hiệu quả, trong đó yếu tố tuân thủ điều trị của người bệnh và có cả vai trò của bác sĩ điều trị. Bài viết sau xin giới thiệu tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và một số hướng dẫn trong xử trí và điều trị COPD đợt cấp

Đợt cấp COPD là gì?

Đợt cấp COPD (tên tiếng Anh – COPD Exacerbation) là tình trạng các triệu chứng hô hấp biến đổi cấp tính từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đột ngột, ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng phổi, đòi hỏi có sự thay đổi ở phác đồ điều trị thông thường. Bên cạnh đó, có đáng kể các đợt cấp không được báo cáo làm chậm trễ trong quá trình điều trị dẫn đến tiên lượng bệnh nặng.

Đối tượng có nguy cơ mắc bệnh

Những người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là đối tượng của COPD đợt cấp, các dấu hiệu cảnh báo phổ biến cho đợt bùng phát bệnh là thở khò khè, ho nặng hơn hoặc khó thở, thở nông hoặc nhanh, nhịp tim hoặc nhiệt độ tăng lên và thay đổi màu sắc của đờm.

Những người bị COPD có thể có một hoặc hai đợt cấp mỗi năm và những đợt cấp này có xu hướng trở nên tồi tệ hơn theo thời gian.

Yếu tố nguy cơ và khởi phát dẫn đến đợt cấp:

• Hút thuốc hoặc thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc.
• Sống và làm việc trong môi trường ô nhiễm, nhiều khói bụi.
• Người lớn tuổi (>40 tuổi), chức năng phổi càng suy giảm cũng là một trong các yếu tố nguy cơ.

Các triệu chứng thường gặp

1. Bệnh sử: cần khai thác

- Tiền căn COPD

- Diễn tiến đợt cấp

- Thói quen có hại liên quan

2. Triệu chứng toàn thân

- Sốt

- Giảm tỉnh táo

- Tím trung ương

3. Triệu chứng hô hấp

- Thở nhanh > 24l/ph

- Co kéo cơ hô hấp

- Cử động lồng ngực nghịch lý

- Lồng ngực căng thùng

- Thở chúm môi

4. Triệu chứng tim mạch

- Tim nhanh

- Huyết động học không ổn định

- Suy tim phải

+ TMC (+)

+ Gan to, đập theo nhịp mạch

+ Phù chân

Một số triệu chứng khác nên chú ý:

• Khó thở: Người bệnh không thể thở một cách thoải mái, cơn khó thở tăng dần;
• Tiếng thở khò khè: Người bệnh có triệu chứng thở khò khè, điều này cho thấy chất nhầy hoặc mủ đang chặn đường thở;
• Co thắt ngực: Bạn cảm thấy như bạn phải sử dụng cơ ngực để thở thay vì cơ hoành. Hơi thở của bạn trở nên không đều, ngực di chuyển lúc nhanh hơn rất nhiều, lúc chậm hơn nhiều;
• Ho: Tình trạng ho thường xuyên và tăng về mức độ. Bệnh nhân có thể ho khan hoặc ho có đờm màu vàng, xanh xen lẫn máu. Bệnh trở nặng khi nằm xuống, người bệnh phải thay đổi tư thế hoặc ngồi trên ghế để dễ thở hơn;
• Màu da hoặc móng tay đổi màu: Xung quanh môi người bệnh có màu hơi xanh hoặc nhận thấy móng tay có màu xanh lam hoặc tím. Da người bệnh có màu vàng hoặc xám;
• Khó ngủ và ăn uống: Người bệnh bị mất ngủ, không thể ngủ và không muốn ăn;
• Đau đầu vào sáng sớm: Đau đầu được lý giải có thể do lượng carbon dioxide tích tụ dư thừa trong máu;
• Sưng chân hoặc đau bụng: Những triệu chứng này có liên quan đến các vấn đề về tim hoặc phổi;
• Sốt: Sốt có thể là một dấu hiệu của nhiễm trùng và một đợt cấp mới sắp xảy ra;

Nguyên nhân gây ra đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nguyên nhân trực tiếp và thường gặp nhất chiếm đến hơn 80% trong đợt cấp là nhiễm trùng (COPD bội nhiễm), các đợt nhiễm trùng này có thể do virus hoặc vi khuẩn.

• Virus thường gặp: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza,  Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào RSV), Human Metapneumomia Virus, Picornaviruses, Coronavirus (Covid 19), Adenovirus,…
• Vi khuẩn thường gặp: Haemophilus Influenzae, Moraxella Catarrhalis, Staphylococcus Aureus, Streptococcus Pneumoniae,…

Bên cạnh đó, một số nguyên nhân khác gây nên đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể liên quan đến:

• Yếu tố nội khoa: các bệnh nhân tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, mệt cơ hô hấp, bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không đúng cách hoặc phác đồ, bệnh nhân sử dụng thuốc an thần, chẹn beta giao cảm, thuốc gây mê, loạn nhịp tim và mắc các rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng các phủ tạng khác,..
• Yếu tố ngoại khoa: Gãy xương, chấn thương lồng ngực, sau phẫu thuật bụng và ngực.
• ⅓ trường hợp không rõ nguyên nhân.

Phương pháp chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn Anthonisen, đợt cấp xảy ra ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD và đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng sau:

• Khó thở tăng;
• Khạc đờm tăng;
• Thay đổi màu sắc của đờm;
• Có hoặc không có các triệu chứng toàn thân khác (sốt, đau ngực, rối loạn ý thức…)

Bên cạnh đó, bác sĩ sẽ dựa vào các dấu hiệu tăng nặng của đợt cấp để chẩn đoán và điều trị. Một số dấu hiệu lâm sàng:

• Hô hấp: khó thở lúc nghỉ ngơi, tím, SPO2<88%, co kéo cơ hô hấp phụ, chuyển động ngực bụng nghịch thường, nhịp thở >25, ho không hiệu quả  
• Tim mạch: tim đập hơn 110 lần/phút, nhịp tim bị rối loạn, xanh tái, phù 2 chi dưới  
• Kích thích, rối loạn ý thức  
• Khí máu: PaO2<55mmHg,PaCO2>45  

Người bệnh có tiền sử điều trị oxy dài hạn tại nhà, có các bệnh kèm theo: tim mạch, nghiện rượu, tổn thương hệ thần kinh…..

Biến chứng của COPD đợt cấp

Với bệnh COPD tùy thuộc vào mức độ bệnh, giai đoạn của bệnh, nhóm bệnh nào sẽ có phác đồ điều trị phù hợp. Với bệnh nhân xảy ra đợt cấp bắt buộc phải thay đổi phác đồ điều trị. Qua các nghiên cứu tỷ lệ đợt cấp xuất hiện chiếm 0.85 – 3 đợt/bệnh nhân/năm. Số ngày trung bình của một 1 đợt cấp trên 1 bệnh nhân là từ 12-14 ngày/bệnh nhân/năm.

Đặc biệt có đến 60-70% bệnh nhân phổi tắc nghẽn mãn tính có một đợt cấp trong vòng 2-4 năm. Qua đây chúng ta có thể thấy đợt cấp là diễn tiến rất thường gặp, việc kiểm soát, chọn được phác đồ điều trị tối ưu hạn chế được tỷ lệ mắc đợt cấp.

Với những bệnh nhân xuất hiện đợt cấp thường xuyên sẽ dẫn đến tình trạng tăng các bệnh về viêm đường hô hấp, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị, tăng tốc độ sụt giảm của chức năng hô hấp và khiến bệnh tiến triển xấu, trường hợp nặng có thể dẫn đến tử vong. Bệnh nhân có càng nhiều đợt cấp càng có tỷ lệ tử vong cao hơn.

Bên cạnh đó tỷ lệ sống của bệnh nhân sau đợt cấp giảm dần theo thời gian, nghiên cứu đa trung tâm tổng hợp 25 trung tâm trên thế giới, nghiên cứu cho thấy trên 1000 bệnh nhân đã trải qua đợt cấp COPD, thì sau 2 năm tỷ lệ sống của bệnh nhân giảm còn 50,7%. Bên cạnh đó tiên lượng về chức năng hô hấp giảm, bẫy khí tăng lên, đặc biệt với trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, vi khuẩn đa kháng tăng lên.

Phương pháp điều trị

Với bệnh nhân phổi tắc nghẽn mãn tính phác đồ điều trị được kết hợp giữa thuốc và các bài tập trị liệu như tập thở, tập ho khạc đờm nhằm phục hồi chức năng hô hấp. Bên cạnh đó, việc bỏ thuốc lá và tránh xa nguồn khói thuốc thụ động cũng rất quan trọng trong việc điều trị và hạn chế tình trạng bệnh tăng nặng.

1. Thuốc giản phế quản: là một điều trị phối hợp

+  Phối hợp thuốc giãn phế quản (Evidence A) : Anticholinergic + β2 agonist tác dụng ngắn.

 Anticholinergic (ipratropium bromide): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày

β2 agonist tác dụng ngắn (salbutamol): 2 – 4 nhát xịt qua buồng hít hoặc 1 – 2 ống phun khí dung x 4 – 6 lần/ngày

Dạng phối hợp anticholinergic và β2 agonist tác dụng ngắn: có thể sử dụng nếu đáp ứng kém với từng loại thuốc trên

+  Methylxanthine (theophyllin hoặc aminophyllin)

Dù được sử dụng rộng rãi nhưng vai trò trong đợt cấp COPD còn đang bàn cãi. Thường được dùng thêm nếu BN đáp ứng không đầy đủ với các thuốc giãn PQ tác dụng ngắn (Evidence B).

Nếu BN trước đây chưa dùng nhóm xanthine: Diaphyline (ống 240 mg) 1 ống tiêm mạch trong 30 phút (qua bơm tiêm tự động) sau đó dùng 1 – 2 ống trong 24h. Cần theo dõi sát nồng độ thuốc và các chất điện giải.

2. Corticosteroid đường toàn thân: hiện nay đã có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của corticosteroid đường toàn thân trong đợt cấp của COPD(Evidence A). Liều tối ưu chưa được thống nhất.

Theo GOLD (2007): prednisone/prednisolone 30 – 40 mg/ngày x 10 ngày thường hiệu quả và an toàn (Evidence C)

Theo một nghiên cứu lớn (Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations) đề nghị:

+  Ngày 1 – 3: methylprednisolone 125 mg IV mỗi 6h

+  Ngày 4 – 7: prednisone uống 60 mg/ngày

+  Ngày 8 – 11: prednisone uống 40 mg/ngày

+  Ngày 12 – 15: prednisone uống 20 mg/ngày

(!) : Dùng kéo dài không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ (tăng ĐH và teo cơ)

3. Kháng sinh

+  Chỉ sử dụng kháng sinh khi

- Có cả ba triệu chứng chính của đợt cấp (Evidence B)

- Có hai trong ba triệu chứng chính của đợt cấp trong đó phải có một triệu chứng là đàm đổi màu đục/vàng/xanh (Evidence C)

- BN bị đợt cấp nặng cần thông khí cơ học (Evidence B)

+  Chọn lựa KS : Vấn đề lớn ở VN, theo khuyến cáo thế giới

Amoxicillin/clavulanic acid

Erythromycin hoặc các macrolides khác (như clarithromycin, azithromycin)

Cephalosporin thế hệ II hoặc III

Doxycycline

+  Thời gian điều trị 10 – 14 ngày (ngoại trừ clarithromycin, azithromycin có thể chỉ cần dùng 3 – 5 ngày nếu BN có đáp ứng điều trị)